2022年6月28日14時15分左右，內蒙古磴口金牛煤電有限公司#2機組檢修現場發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。事故發生后，內蒙古磴口金牛煤電有限公司及地方監管部門按規定逐級上報。接到事故通知后，磴口縣發展和改革委員會會同磴口縣應急管理局、公安局等部門第一時間趕赴現場，對事故發生經過進行了初步調查，并督促、指導善后處理工作。

　　依照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，6月28日磴口縣人民政府成立了由縣委常委、政府常務副縣長為組長，應急、發改、公安、工會、人社局、紀委監委、檢察院等相關部門組成的事故調查領導小組，下設事故調查組、善后處理組、輿情維穩組。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料、調查取證、專家論證和綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范整改措施。

　　　一、基本情況

　　（一）施工項目基本情況

　　內蒙古磴口金牛煤電有限公司2022年＃2機組C級檢修服務項目，建設單位為內蒙古磴口金牛煤電有限公司，施工承包單位為中國能源建設集團東北電力第二工程有限公司。項目位于內蒙古磴口金牛煤電有限公司2022年院內＃2機組，檢修單位承擔為#2機組全部檢修工作及為完成檢修項目所需的腳手架搭建與拆除。事故發生區域為2號爐爐頂，從2號爐爐頂將鋼絲繩按照順序和編號穿入繩孔放入爐內，為2號爐爐膛內搭建升降平臺。該項目于2022年6月23日正式開工，計劃2022年7月16日竣工，工期25天。

　　（二）建設單位基本情況

　　內蒙古磴口金牛煤電位于巴彥淖爾市磴口縣工業園區內，于2004年5月31日注冊成立，注冊資本金5.52億元，華潤電力工程服務有限公司和冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司分別按75%和25%持股。公司法定代表人為董字，統一社會信用代碼：91150822761084026M。經營范圍包括電力、熱力的生產銷售，電力生產相關產品的綜合利用。截至2022年6月，公司共有員工197人。項目建設2×300MW燃煤空冷供熱發電機組。   

　　經查，內蒙古磴口金牛煤電有限公司建立了安全生產責任制、安全生產操作規程、管理制度，并對施工方進行了技術交底，制定了安全技術措施。2022年6月2日，內蒙古磴口金牛煤電有限公司與中國能源建設集團東北電力第二工程有限公司（以下簡稱東電二公司）簽訂《內蒙古磴口金牛煤電有限公司2022年＃2機組C級檢修服務合同》，同時也簽訂了《內蒙古金牛煤電有限公司EHS承諾書》《內蒙古金牛煤電有限公司2022年＃2機組C級檢修服務技術協議》，明確了各自的安全管理職責。內蒙古磴口金牛煤電有限公司安全監督體系每日分區域、分時段組織現場安全檢查，對東電二公司施工作業中違章行為進行過通報、處罰、制止，6月25日檢查發現東電二公司有非工作專班人員參與檢修工作，下達整改通報，并于6月27日針對東電二公司違規行為、安全管理混亂給東電二公司發函，要求其補充人員、完善組織體系，履行合同義務；6月28日上午，內蒙古磴口金牛煤電有限公司現場安全監督人員發現東電二公司＃2鍋爐爐頂作業人員存在安全意識淡薄、私自無防護翻越圍欄的違章行為，責令停工整改，并在安全監督體系擴大會議上通報了東電二公司人員違章視頻。綜上，內蒙古磴口金牛煤電有限責任公司依法履行了安全生產主體責任和管理責任。

　　（二）施工承包單位基本情況

　　東電二公司成立于1986年3月27日，法定代表人陳曉皓，注冊資本1.1312億元，統一社會信用代碼91210231241282811L，項目負責人：張旭，經營范圍包括電力工程施工總承包；建筑工程施工總承包；市政公用工程施工總承包；鋼結構工程專業承包；建筑機電安全工程專業承包；起重設備安裝工程專業承包；石油化工工程施工總承包；環保工程專業承包；施工勞務等。經查，事故發生當天上午，內蒙古磴口金牛煤電有限責任公司現場安全監督人員發現東電二公司＃2鍋爐爐頂作業人員存在安全意識淡薄、私自無防護翻越圍欄的違章行為，責令其停工整改，東電二公司未嚴格落實安全生產責任制，安全意識淡薄，安全防護措施落實不到位，在現場監護人員未到位情況下開展穿防鋼絲繩作業，直至事故發生。

　　　二、事故發生經過及應急救援情況

　　（一）事故發生經過

　　6月23日施工人員陸續入廠開展檢維修作業，6月28日14時左右，東電二公司施工作業人員王占豐、劉維利、鄒軍（死者）上＃2鍋爐爐頂準備穿放鋼絲繩作業，按照施工方案的要求作業人員不得少于3人，另有1人在外監護，使用穿繩器開展放繩作業。但在王占豐、劉維利還未做好準備工作的情況下，鄒軍先行離開獨自穿放鋼絲繩違規作業，14時17分，王占豐、劉維利上爐頂時聽到“唰”（像鋼絲繩的聲音）的一聲，劉維利第一時間趕到爐頂查看情況，發現鄒軍倒地平躺于鍋爐頂端平臺。

　　（二）應急救援情況

　　王占豐、劉維利二人隨即給鍋爐檢修項目負責人隋慧信報告，隋慧信撥打120急救電話，并組織人員將傷者從9層抬至5層，在5層乘坐電梯，14時50分到鍋爐房零米南門。15時01分120醫護人員到達現場進行心電圖監測，確認鄒軍死亡。隋慧信又撥打了110報警電話。

　　內蒙古磴口金牛煤電有限公司在事故發生后電話報磴口縣發展和改革委員會、磴口縣應急管理局、工業和信息化局，報告華潤電力北方大區、華潤電力控股有限公司。同時啟動突發事件綜合應急預案，下發檢修停工令，成立應急救援調查小組開展救援及善后工作。

　　（三）尸表檢驗情況

　　6月28日，公安局開展了死者尸表檢驗、現場勘驗，檢驗發現，口腔和鼻腔內可見紅色血性液，下頜牙齒松動，下領有骨擦音，觸及右側臉部至右側耳部觸及有骨擦音，右側面部明顯畸形。左側下頜緣可見4.0cm×1.5cm斜型表皮剝脫伴皮下出血。7月5日巴彥淖爾市公安司法鑒定中心出具檢驗意見，死者鄒軍面部、頸項部、胸腹背部、四肢均有損傷及皮下出血，符合有一定重量的鈍性物外力作用于頭部致重型顱腦損傷死亡。

　　三、事故類別：物體打擊

　　四、造成人員傷亡和直接經濟損失

　　此次事故造成1人死亡，直接經濟損失約150萬元。

　　五、事故原因分析和性質

　　通過對事故現場的勘察，結合公安機關提供的尸表檢驗情況報告及專家技術鑒定，經事故調查組分認為，造成本起事故的原因有以下幾個方面：

　　（一）直接原因

　　起重工鄒軍（死者）帶領另外兩名工人在進行#2鍋爐爐膛檢修升降平臺安裝時，在另外兩人沒有到位的情況下，貿然前往#2爐頂部平臺上，未使用放繩器一人穿放平臺上盤卷的約60m長鋼絲繩（6×19×1），因鋼絲繩下端無支撐物，在鋼絲繩重力的作用下，一個人用手無法掌控鋼絲繩快速的下滑，因鋼絲繩在重力加速度的影響下未放完部分盤卷的鋼絲繩在急速下滑過程中產生強大的彈力擊中鄒軍面部，致使本人死亡，造成事故的發生。

　　（二）間接原因

　　施工承包單位中國能源建設集團東北電力第二工程有限公司：

　　（1）未按嚴格按照制定的“四措兩案”進行施工作業，致使相應的安全生產工作缺乏保障。在穿繩作業時，未提供有效的工具（放繩器），用人力控制下方，增加了導致事故發生的風險。

　　（2）未按要求落實安全生產責任制，三級安全教育培訓教育不到位。擅自涂改作業票，未如實向甲方報備作業人員，并在維修作業中未經甲方許可擅自變更維修作業人員，有非工作班人員參加施工作業。

　　（3）職工安全意識淡薄，未嚴格按照施工方案要求在現場監護人員不到位情況下實施作業。

　　（三）事故性質認定

　　經事故原因分析，事故調查組認定，發生在內蒙古磴口金牛煤電有限公司“6.28”院內#2機組檢維修時一人死亡事故屬于一般生產安全責任性事故。

　　六、對事故單位責任人及責任單位的處理建議。

　　（一）事故責任單位

　　東電二公司未認真執行安全生產相關法律法規的規定，施工作業時未提供有效工具，職工安全意識淡薄，對于發現和提出的隱患整改不到位，未嚴格執行施工方案，安全防范措施不到位，導致事故發生，東電二公司對事故的發生負主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議對其處以三十五萬元的行政處罰。

　　（二）事故有關責任人員

　　1、鄒軍，施工作業起重工，缺乏必要的自我防護意識，現場操作時未能及時觀察現場的安全狀況，違反規定冒險施工作業，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于鄒軍在事故中死亡，免于追究其責任。

　　2、張旭，東電二公司2＃機組C級檢修服務項目負責人，未組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程，對事故的發生負有主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議對其暫停與安全生產有關的資格，并處上一年年收入的50%的行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　（一）東電二公司要嚴格落實安全生產主體責任，加強從業人員安全教育培訓及考核機制，進一步細化作業流程和安全操作規程，加大施工作業前、中、后的監督檢查力度，確保每一作業環節不具備安全生產條件的，不得從事相關施工活動。提高安全技術交底得實效，根據檢修人員的作業環境、人員身體狀況及實際工作性質，選擇合適的方式對班組成員進行安全技術交底，嚴格執行施工方案，確保所有施工作業人員知風險會防控。

　　（二）內蒙古磴口金牛煤電有限公司要進一步細化完善落實管理人員安全生產責任制，對發包項目負責安全管理的人員落實開工前安全監管提醒談話措施，并指派專業人員與施工承包單位落實雙重監管責任；進一步完善施工行為獎懲制度，發現違章行為及時制止并予以處罰，防止發生類似生產安全事故。

　　（三）全面推行安全風險分級管控，強化施工現場隱患排查治理，各行業企業要結合自身，科學界定安全風險類別。要從技術、制度等多個維度對安全生產工作進行分級管控，細化落實企業、項目、隊伍、崗位的安全管控責任，強化對重大危險源、重要施工環節、重要崗位、重要人員的安全管控。健全完善施工現場隱患排查治理制度，明確隱患排查治理事項，細化隱患排查治理內容，層層壓實隱患排查治理責任，逐級落實隱患排查治理職責，做到隱患排查細致，隱患治理及時，嚴格落實隱患排查治理閉環管理，全面提升隱患排查治理能力。

　　（四）各行業主管部門要在全縣范圍內開展安全教育活動，及時開展事故案例警示教育，提升從業人員安全意識，以典型案例為切入點，對從業人員進行安全培訓教育。各生產經營單位要積極開展安全生產警示教育，召開事故案例分析會，深入剖析事故的成因，全面解讀事故的責任及危害，要充分利用網絡、公眾號等渠道，大力宣傳違章指揮、違規作業、冒險施工的危害，進一步提高從業人員的安全意識和防范技能。

　　磴口金牛煤電“6.28”事故調查組

　　2022年8月26日